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黔南州城镇居民基本医疗保险服务指南

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发表于 2015-12-17 10:44:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、 参保居民怎样享受基本医疗保险待遇
参保人员按时足额交纳医疗保险费后,按规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。参保人员住院或在门诊治疗特殊病种疾病,发生的医疗费用,在扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目由个人自付部分和起付标准金后,剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付:
一级医院(含社区医院)统筹基金支付65%,个人支付35%;
二级医院统筹基金支付55%,个人支付45%;
三级医院统筹基金支付45%,个人支付55%;
参保人员按规定在门诊治疗特殊病种疾病的,由医疗保险基金支付50%,个人支付50%。
参加城镇居民基本医疗保险的人员连续缴费满5年后,住院或门诊治疗特殊病种疾病医疗费用统筹基金支付比例增加5%;
城镇居民在一级定点医院(含乡镇、社区卫生服务机构)门诊就诊免收挂号费。
医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元。
二、参保居民因病住院,如何办理住院手续
参保居民因病需要住院的,应持《黔南州城镇居民基本医疗保险证》和身份证,到定点医疗机构住院治疗。在不同等级的定点协议医院住院治疗,每次住院治疗需自付不同金额的起付标准金:一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为60元;二级医院为250元;三级医院为450元;经批准在黔南州外就医的为600元;18周岁以下的未成年居民在二级医院以上(含二级医院)住院的均为100元。(低保对象、“三无人员”、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的起付标准金对应以上情形减半。)
三、 患特殊病种疾病需门诊长期治疗如何报销费用
患特殊病种疾病需门诊长期治疗的参保人员可以向社会保险经办机构申请办理《黔南州城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》,《门诊大病医疗证》实行年审制。对在门诊治疗特殊病种疾病的参保人员,全年只设一次起付标准,起付标准金为250元,每年年底在规定的时间内到参保的县(市)社会保险经办机构办理审核报销。
四、 参保居民是否允许在州内跨县、市住院
参保人员因本县(市)定点医疗机构的技术、设备限制,需要转诊转院的,按照《黔南州城镇居民基本医疗保险转诊转院暂行规定》执行。具体要求为:需要转至县(市)外定点医疗机构治疗的。须由各县(市)县级定点医疗机构须提出转诊转院的意见,各县(市)社会保险经办机构审核批准后,方可转院至州级定点医疗机构。
五、 城镇参保居民特殊情况下发生的费用如何报销
参保居因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,由个人先垫付。医疗终结,凭出院小结、费用明细清单,有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。
参保居民在国内探亲、旅游时,在外地患急性病需要住院治疗的,只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用,凭当地医院的出院小结、疾病证明书、费用明细清单、有效报销单据,以及户籍登记地劳动保障所或者学校出具的外出证明,到参保的社会保险经办机构按规定结算。
参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊费用由个人负担;经门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经门诊紧急抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。
六、 哪些情况下发生的医疗费用,统筹基金不予支付
1、 在非定点医疗机构就医的(急救抢救除外,但病情稳定后三日内须转入定点医疗机构);
2、 未按规定办理转院手续,擅自到其他及异地医疗机构就医的;
3、 因交通事故、医疗事故就医的;
4、 因违法犯罪、自杀、自残(精神病除外)就医的;
5、 在国外或港、澳、台地区就医的;
6、 属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
7、 其他不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

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